ヤマアラシのジレンマ

　医療機関で処方された向精神薬を飲んで自殺を図る人が増えている問題で、大量服薬した患者がたびたび救急搬送される東京都内の精神科診療所の院長が取材に応じた。６０代の院長は「患者をじっくり診察したいが、人数をこなさないと経営が成り立たない」と話した。そのうえで「医師も患者も現状の治療に満足できていない」と述べ、診療報酬をめぐる国の医療政策を批判した。主な一問一答は以下の通り。【江刺正嘉、堀智行】

　－－過量服薬で自殺を図る患者に兆候はありますか。

　院長　分かっていたら手を打つ。やられた後に、しまったということはある。

　－－処方する薬の量は多いですか。

　院長　過量服薬することが予想できる人には出さない。そういう患者は（状態をよく見るために）本当は頻繁に診察することが必要だ。週に１回とか。

　－－なぜできないのですか。

　院長　（通院患者から症状を聞き、適切なアドバイスをする）精神科の診療報酬が４月から患者１人当たり２００円引き下げられた。こんなに安くなると、患者の数をこなさなければ診療所の経営が成り立たない。数をこなすと、１人に対する診察時間が短くなってしまう。「この人にはもう少し話を聞きたい」と思っても、次に患者が待っている状態だ。

　－－患者によって違いがある、と。

　院長　治りやすい人も治りにくい人もいる。（今の診療報酬体系では）それを同じように扱わないといけない。厚生労働省はここをまったく無視し、医療費を減らすことばかり考えている。いちばんのしわ寄せは患者に来るんです。

　－－自殺を図る患者に本来、どう接すればいいのですか。

　院長　薬の処方以外に、なぜ死にたいのか患者が抱えている問題を一緒に考えながら解決していくことです。それが現状ではなかなか難しい。困難な患者を診る医師への負担ばかりが増えてしまう。
　◇過量服薬の一因に－－国立精神・神経医療研究センターの松本俊彦・自殺予防総合対策副センター長の話

　今の診療報酬体系では精神科医が１人の患者に時間をかけて話を聞きにくい。短い診察時間だと患者は医師を信頼せず、薬をもらうだけの関係になりやすいため、過量服薬につながる可能性が高まる。じっくり患者の話に耳を傾けることで患者とのつながりを作れる体制を整える必要がある。

　医療機関から処方された向精神薬で自殺を図る人が増えている問題で、海外では精神保健医療改革が有効な自殺対策として注目されている。英国では薬だけに頼らない精神医療を推進し、自殺予防に大きな効果をあげた。専門家は「日本は薬に頼りすぎている。薬を適度に使いながら患者を総合的に支えるチーム医療へ転換すべきだ」と指摘する。【堀智行】

　英国の精神保健医療制度などに詳しい東京都精神医学総合研究所の西田淳志研究員によると、英国が取り組んだ自殺対策の一つは認知行動療法の普及。ものの見方（認知）のゆがみを修正し、不快な感情が起きないようにするという心理療法で、うつ病治療に効果があるとされる。

　英国では、同療法を精神科治療の中心に据え、重症度に応じたケアの仕組みを導入。薬物療法は、極めて症状が重い場合のみ認知行動療法と併用できるようにした。軽症者は医師が診ずに国が開設したインターネットサイトで同療法を受けるため、精神科医がかかわるのは中等度以上の患者からになっている。

　もう一つは地域ケアの充実だ。精神科での治療を中断した直後に自殺している人が多いことに着目し、かかわりが切れないように医師のほか、心理や福祉などの専門家がチームを組み、地域に出て患者をサポートする制度を取り入れた。

　また市販の睡眠薬や鎮痛薬を大量に飲んで自殺を図る若者が相次いだことを受け、１箱当たりの薬の錠数を減らすなど入手の規制にも取り組んだ。処方薬についても、国の研究機関で医療機関向けのガイドラインを作り、単剤少量での治療を順守させた。

　こうした取り組みにより、ブレア政権下の９７～０７年の１０年間で、人口１０万人あたりの自殺者数（自殺率）は９・２人（９５～９７年の平均値）から７・８人（０５～０７年の平均値）となり、１５・２％減少させた。一方、日本の自殺率は０７年が２４・４人で先進国ではロシアに次いで２番目に高い。

　西田研究員は「日本では医師が薬物療法だけで短時間で診察することに患者は不満を持っている」と指摘。「チーム医療の推進が薬だけに頼らない医療の実現につながる。自殺予防にも効果があるはずだ」と話す。

Susan Arendt

「アムステルダムのあるクリニックは、ゲーム中毒外来を最近開始しました。治療は8週間かかり、グループセラピーやカウンセリングを含みます。」

4月3日(現地時間)に、英国心理学会の年次会議で発表された研究結果によると、ビデオゲーム中毒の兆候がある人は、高機能自閉症の一種であるアスペルガー症候群の患者と同じ性格特性をいくつか示すという。

この研究は、イギリスボルトン大学のJohn Charlton博士と、米国ホイットマン大学のIan Danforth氏が、ゲーマー391人[うち男性は86％]を対象に、中毒と「強度の依存」、および人格との間にある関連性(もしあるとするなら)を調査したものだ。

「その結果は、ゲームに深入りする人はゲームに興味のない人に比べ、自閉症スペクトラム障害(ASD)に近い可能性がある、という見解を裏付けるものだ」とCharlton博士は言う。[自閉症は症例が多彩であり、健常者から重度自閉症者までの間にははっきりとした境界がないため、その多様性・連続性を表した概念図を自閉症スペクトラムと呼ぶ。なお、自閉症スペクトラム指数の調査結果から、自閉症は「極端な男性脳」と関係があると主張する学者もいる。]

調査では、ゲーム中毒の傾向が強い人ほど、通常アスペルガー症候群の特徴とされる3つの性格特性――神経症的傾向、同調性の欠如、外向性の欠如―― を示す確率が高かった。つまり、ビデオゲームばかりしている人は、1つのことにとらわれやすく、内向的で、人付き合いが苦手な傾向にあるということだ。まあ、当たり前といえば当たり前の結果だ。

アスペルガー症候群の人は、他人とうまく付き合えなかったり、微妙な社会的手がかり[身振りや口調など]が分からなかったり、ユーモアを理解できなかったりすることが多い。Charlton博士らは、ゲーム中毒の人も同様の問題を抱えており、生身の人間よりゲームと関わる方が楽に感じるのだと考えている。

Charlton博士らは、ゲーム中毒も自閉症の一種だと示唆しているわけではない。ただ、一旦ゲームを始めるとなかなかやめられない人は、「エンジニアや数学者、コンピューター科学者」と同様に、「他人に感情移入せず、物事を体系化することを好み、自閉症スペクトラムの末端にいる人たちに近い」存在だと述べているに過ぎない。少なくとも、かなり頭のいい人たちと同類ということは確かだ。

英国心理学会ウェブサイトのリリース「コンピューターゲーム中毒者とアスペルガー患者との類似性」を参考にした。

[日本語版：ガリレオ-天野美保／高橋朋子]

自傷行為の理解
リストカットなどの自傷行為は、通常、激しい怒りや不安、緊張、気分の落ち込みといったつらい感情を緩和するために行われます。その意味では、「死ぬこと」を目的とする自殺企図とは区別される行動といえます。
典型的な自傷行為は、一人きりの状況で行われ、周囲の誰にも告白されません。したがって、自傷行為は、援助者がしばしば誤解しているような、「人の気を引くためのアピール的行動」とは本質的に異なり、むしろ孤独な対処方法と理解するべきです。それは、誰に助けを求めることも誰かに相談することもなく、自分ひとりで苦痛を解決しようとするもの行動であって、その根底には人間不信があります。
また、自傷行為は、身体に痛みを加えることで心の痛みを封印する方法でもあります。自傷を繰り返す若者のなかには、「もう何年も涙を流したことがない」「すごく悲しいときにも自分だけ涙が出ない」と語る人が珍しくありません。
自傷行為は簡便で即効的な対処方法です。たとえば、侮辱されたり無視されたりすることによる苦痛に対しては、直接、加害者に対して、「そういう態度はやめてほしい」と改善を求めるのが建設的かつ根本的な解決策といえますが、反面、この方法は、相手が圧倒的に強い存在であったり、改善を求めるとかえって事態が悪化することが危惧されたりする場合には、リスクの高い方法です。そのような場合、自傷行為をすることによって、ある種の人たちはすみやかに苦痛を感じている意識状態を変容させることができるのです。事実、ある研究は、自傷を繰り返す者の場合、自傷直後には血液中の脳内麻薬様物質の濃度が上昇していることを明らかにしています。つまり、自傷行為には、「耐え難い心の痛み」に対する鎮痛効果があるといえるわけです。
しかしその一方で、自傷行為には二つほど深刻な問題点があります。一つは、結局のところそれは一時しのぎにすぎず、長期間にはかえって事態が複雑化・深刻化させることが少なくないという点です。もう一つは、自傷行為は、繰り返されるうちに麻薬と同じく耐性を獲得し、それに伴ってエスカレートするという点です。そしてこの耐性獲得の結果、当初と同じ程度の「鎮痛効果」を得るために、自傷行為の頻度や強度を高めざるを得なくなります。最終的には「切ってもつらいが、切らなきゃなおつらい」という事態に至ると、「消えたい」「死にたい」という考えを抱く若者が少なくありません。
要するに、自傷行為は「生き延びるために」繰り返されながら、逆説的に死をたぐり寄せてしまう行動なのです。実際、十代において自傷行為をした経験のある者は、そうでない者に比べて10年後の自殺既遂によって死亡するリスクが数百倍高くなることが知られています。このことは、「リストカットじゃ死なない」にしても、「リストカットをする奴は死なない」とはいえないことを示しています。

自傷行為の援助
それでは、援助者は自傷行為に対してどの様な態度で向き合えばよいでしょうか?
まず、もしも若者が自傷行為のことを告白した場合には、「正直に話してくれてありがとう」という言葉をかけて、彼らの援助希求行動を支持し、強化してあげましょう。
もしも自傷した傷の手当てを求めてきたのであれば、「よく来たね」といってあげてほしいと思います。というのも、自傷行為とは、単に自分の身体を傷つけることだけを指すのではなく、自傷後に傷の手当てをしないことを含めた概念だからです。実際、自傷後に医療機関で傷の手当てを受けないものほど、自己嫌悪感や自殺念慮が強いことが知られています。したがって、傷の手当てを求めてきたということは、まだ「自分を大事にしたい」という気持ちがあることを意味します。なかには、「切っちゃった」などと傷の手当てを求める若者の軽佻な態度に腹立たしさを感じる援助者もいます。しかし、彼らがケロッとしているのは、自傷行為によって苦痛を軽減した直後だからであって、周囲の反応を楽しんでいるわけではないのです。
それから、頭ごなしに自傷を禁止しないほしいですし、若者と「自傷は是か非か」といった議論をするのも避けるべきです。また、「自分はちゃんと自傷をコントロールできている」と、依存症患者さながらの否認を呈する若者と出会うこともありますが、彼らの否認や抵抗と戦うのも好ましいこととはいえません。なぜなら、自傷行為に深刻な依存する者ほど、「自傷行為をやめたら自分をコントロールできなくなって、発狂するのではないか?」という不安は相当に強烈だからです。
まとめておきましょう。自傷行為の援助とは、「問題行動」をやめさせることではなく、背後にある「苦痛」を見極め、軽減することにあります。そして最終的には、こうした援助プロセスを通じて、「世の中には信頼できる人もいて、つらいときには助けを求めてもいい」ことを知ってもらうことが目標となります。というのも、こうした認識こそが、将来の自殺予防に貢献するからです。

人間関係がうまくいかず、「周りの人がめちゃくちゃな自分を楽しんでくれればいいと思って、酒が強い自分を演じるために飲んだ。

現在もグループのミーティングに参加するなど治療を行っているが、「もう酒を飲む必要は感じていない。彼氏とも別れた。自分の感情と冷静に向き合えるようになった」。

自分と同世代の若い女性の飲酒や依存症が増えていることについて、「昼間に青空の下で若い女性が酒を飲むようなCMが良くない」と指摘する一方、「若い世代の依存症患者は多くが、小さいころに家庭の問題を抱えている。自分も父親が酒乱で、突然わけも分からずに怒鳴られた。現在81万人依存症患者がいるといわれているが、潜在的にアルコール依存症になる可能性がある若い女性は、もっとたくさんいると思う」

女性の依存症の増加について樋口氏は、飲酒の機会が増加したことよりも「現段階では、摂食障害などの精神的疾患を抱えていることが原因になっていることが多い。精神的な問題はすべてアルコール依存のリスク要因」と指摘する。

ただ、女性の飲酒者の割合がこのままの高さで推移すれば、「依存症になるまで、男性は30年、女性は20年のタイムラグがある」（樋口氏）ものの、「近い将来、女性のアルコール依存症患者はさらに増え、男性に近づく」とみる。

「虐待の背後に親のアルコール依存の問題があるが、まだ国からは見過ごされている」

　厚生労働省は6月24日、向精神薬の適切な処方について、都道府県や日本医師会などにあてて通知を出した。自殺傾向が認められる患者に向精神薬などを処方する場合は、個々の患者の状況を踏まえて投与日数や投与量に注意を払うなど、一層の配慮を行うよう、管下医療機関や会員に周知するよう求めている。

最近の厚生労働科学研究において、精神科に受診していた自殺者が、自殺時に向精神薬その他の精神疾患の治療薬（以下、「向精神薬等」という。）の過量服薬を行っていた例（薬物が直接の死因ではない場合を含む）が多くみられるという結果が出ております。また、最近の報道にもみられるように、向精神薬等の適切な処方について国民の関心が高まっていること等も踏まえ、自殺念慮等を適切に評価したうえで、自殺傾向が認められる患者に向精神薬等を処方する場合には、個々の患者の状況を踏まえて、投与日数や投与量に注意を払うなど、一層の配慮を行っていただくよう、貴会員に周知方お願い申し上げます。

　医療機関で処方された向精神薬を飲んで自殺を図る人が増えている問題で、厚生労働省は、処方する際に長期、多量となるのを避けるなど細心の注意を払うよう日本医師会（日医）などの関係団体や自治体に通知した。厚労省によると、国が自殺予防の観点から医療機関に向精神薬の過量投与に注意を促すのは初めて。

　通知は２４日付で、都道府県や政令市のほか、精神医療にかかわる日本医師会、日本精神科病院協会、日本精神神経科診療所協会など８団体の責任者にあてて出された。

　厚労省研究班が遺族との面接を通じて自殺者７６人について調査したところ、半数が死亡前の１年間に精神科か心療内科を受診。このうちの約６割が、直接の死因でない場合も含め、処方された向精神薬を自殺時に過量服薬していた。

　通知はこうした調査を基に、患者が自殺する可能性を考慮して向精神薬の投与日数や投与量に一層の配慮をするよう求めている。【江刺正嘉、奥山智己】

　◇自殺問題に詳しい防衛医大防衛医学研究センターの高橋祥友教授（行動科学）の話

　「過量服薬は勝手にやることだからやむを得ない」という話ではない。医師は「命を絶つために薬を渡しているのではない」というメッセージを伝えなければならない。また、前回の診察で出した薬を持ってきてもらい、ためていないかチェックしたり、通院期間を短くして薬を多く出さない工夫も必要だ。